Běháním proti COVIDu! Epidemiolog Beran o testech, imunitě i vakcíně
Epidemie z východu už začíná všechny unavovat, hlavně proto, že lidé nevidí světlo na konci tunelu. Český olympijský výbor ho vidí v roušce z imunity, zkrátka být silnější pro život, jak se jmenuje i kampaň ČOV, s níž se ideově spojili profesoři Jan Pirk, Pavel Pafko, Cyril Höschl či Pavel Kolář. K nim se v poslední době připojila další významná osobnost z oblasti epidemiologie, prof. MUDr. Jiří Beran, CSc. V rozhovoru pro Sport Magazín a iSport Premium hovoří o rouškách, zkrácené karanténě, budování iminuty či možnostech pro fanoušky.
Pane profesore, protože spolu mluvíme pro sportovní magazín, dovolte, abychom povídání o epidemii stočili směrem ke sportu.
„Sport je báječná věc, zrovna včera jsem si dal svou obvyklou běžeckou desítku. Funěl jsem za svou ženou, která i v našem středním věku umí držet tempo kilometr pod 5 minut, ale ten pocit po doběhnutí je vždycky krásný.“
Přestože to vypadá, že každý ví, o co se jedná, zkusme si nejprve definovat, co to je COVID-19?
„Je to akutní respirační virové onemocnění, které je způsobeno virem SARS-CoV-2 a které nyní probíhá ve většině případů bezpříznakově nebo jen s mírnými příznaky. Mezi základní příznaky patří teplota, kašel, někdy ztráta čichu, bolest v krku, bolest hlavy, svalů a kloubů. Ve výjimečných případech se objevuje dechová nedostatečnost a prvotní virový zápal plic.“
Zdá se, že prvotní panika už pominula, ale strach ze zákeřného nepřítele stále přetrvává, jaké je podle vás skutečné nebezpečí?
„Teprve po více než půl roce od diagnostiky prvního případu COVID-19 na českém území máme více informací o onemocnění nejen z našich nemocnic, ale také prostřednictvím publikací ze zahraničí, které nám dávají trošku přesnější obraz o onemocnění a jeho dopadu na populaci jako celek. Základním cílem všech protiepidemických opatření není zastavit chod společnosti, ale snížit smrtnost na COVID-19 v rizikových skupinách, což se velmi dobře daří a pokles je v posledních měsících až pětinásobný v porovnání s obdobím,uzavření státu‘.“
A ve srovnání s jinými zeměmi?
„V České republice v průběhu onemocnění prvních deseti tisíc pacientů zemřelo 330 osob - smrtnost 3,3 procenta - a při onemocnění dalších deseti tisíc osob jich zemřelo jen 67, což představuje až pětinásobný pokles smrtnosti. Většina zemřelých je vždy s dekompenzovaným, tedy neléčeným nebo špatně léčeným, základním onemocněním a ve věku nad 65 let. Ze všech zemřelých je to až 92 procent. Celková úmrtnost na všechny příčiny byla v České republice v prvním pololetí roku 2020 deset až patnáct procent pod průměrnou hodnotou za posledních 10 let.“
Od počátku mimořádného stavu mě překvapovalo, proč to, co držíme ve svých rukách – tedy odolnost neboli imunitu – řešíme až na druhém místě. Naopak v tom, co je pouze situační řešení, se chováme jako poslušné stádo.
„Musím souhlasit s postupem ministerstva zdravotnictví na počátku epidemie koronaviru v zemi a s opatřeními, které navrhoval pan profesor Prymula. Bylo totiž nutné vytvořit novou startovací čáru pro dohledávání kontaktů. Obecně se to dělá tak, že se uzavřou aktivity osob na dobu maximální inkubační doby - tehdy to bylo až čtrnáct dní - aby všichni, kteří by měli být nemocní, měli příznaky. Poté je vhodné opatření uvolňovat, diagnostikovat nové nemocné a trasovat jejich kontakty. Dle mého názoru se to mělo dělat rychleji a v každém případě všechny děti měly jít co nejdříve do školy. Měli jsme se co nejdříve přiblížit běžnému režimu před začátkem epidemie a měli jsme co nejdříve začít sportovat.“
Zkraťme karanténu!
Z hlediska různých výpadků ve sportovních soutěžích, odkládání zápasů kvůli pozitivnímu testu jednoho z hráčů a tak dále, nás nejvíce zajímá, jaká je skutečná inkubační doba. To je zřejmě klíčový údaj pro řešení takových případů, aby plynulost sportovních soutěží byla co nejméně narušena?
„Inkubační doba od vniknutí viru do organismu do doby projevu prvního příznaku onemocnění je od tří do pěti dnů. Virus, který je možné zachytit pomocí PCR testu, se vylučuje již v druhé polovině inkubační doby. Je dostatečné, aby osoby, které přišly do styku s nemocným, byly umístěny do domácí karantény jen na dobu pěti dnů od posledního kontaktu s nemocným. Pokud se tedy sportovec setkal s nemocným před dvěma dny, pak jeho domácí karanténa bude už jen tři dny a poté bude proveden PCR test. V případě PCR pozitivity bude sportovec pokračovat v izolaci a v případě negativity se vrátí nazpět k tréninku nebo závodění. My potřebujeme prokázat virus a víme, že tam je, ještě dříve, než je polovina inkubační doby. A to je zásadní argument, který oni nechtějí slyšet a pochopit ho.“
Kdo to jsou oni?
„Řekl bych, že řada epidemiologů, kteří radí na ministerstvu, my je neznáme, nevíme, jaká čísla používají k rozhodování, a kteří nakonec nejsou za nic zodpovědní. A ti to nechtějí slyšet. Nakonec před národem stojí ministr zdravotnictví, který má odpovědnost politickou, manažerskou a odbornou a musí prezentovat názory lidí, jež mají odpovědnost jen odbornou. Proto je dobré, že nověji bude o všem rozhodovat a prezentovat paní MUDr. Jarmila Rážová, náměstkyně ministra a hlavní hygienik České republiky. Jinak si myslím, že by se celosvětově mělo přistoupit na další zkrácení karantény. Tento postup, to znamená zrychlené testování a zrychlená karanténa, pomůže k tomu, aby se lidé vraceli rychle do práce a aby v té práci mohli být.“
Myslím, že trochu dochází ke zmatení pojmů. Co je karanténa a co izolace?
„Karanténou se míní časový interval domácí izolace osoby, o které nevíme, zda je infikovaná a která byla v kontaktu s nemocným. Podle mého názoru by měla karanténa trvat od kontaktu s nemocným do doby provedení PCR testu za 5 dnů, tedy od kontaktu s nemocným do zjištění pozitivity nebo negativity. Domácí izolace nemocných nebo infikovaných a případná léčba se provádí jen u pozitivně testované osoby a u většiny trvá deset až čtrnáct dní.“
Nezbývá než běhat |
| „V dýchacích cestách máme na buňkách sliznic, ve kterých se chce pomnožit virus, vrstvičku hlenu, která je zásadní pro ochranu před vniknutím viru. Hlen se výrazně ztlušťuje, pokud měníme například teplotu na sliznici saunováním, pokud pobýváme u moře a slaný vzduch dráždí k další produkci hlenu, nebo prostě když běháme třeba několik desítek kilometrů týdně. Otužování totiž nesouvisí tolik s tím, kolik máme bílých krvinek, ale hlavně s tím, jak silný hlen se všemi nespecifickými působky přirozené ochrany těla máme na povrchu sliznic k dispozici. Výrazná část naší populace si téměř odvykla sportovat a i toto je částečně důvodem, proč vznikají u tolika osob respirační onemocnění a proč se tak snadno šíří. Moře nemáme, abychom k němu chodili každé ráno inhalovat slaný vzduch, a tak nám nezbývá nic jiného než běhat.“ |
Domníváte se, že my sportovci jsme proti viru odolnější?
„Sportovci jsou ve většině případů mladí a zdraví s dobře fungujícím a reagujícím imunitním systémem, ochrannými hlenovými bariérami v dýchacích cestách a případné onemocnění COVID-19 by u nich mělo probíhat velmi mírně nebo bezpříznakově.“
Nevysmívám se rouškování, ale teď už snad o viru a jeho moci víme podstatně víc. Nebo ne?
„Jistě, ale nutné je ještě říct, že záleží na množství viru, které se dostane do těla člověka ve formě tzv. infekční dávky a které lze výrazně snižovat především sportováním a posilováním tvorby hlenu v dýchacích cestách.“
Nám sportovcům je to vcelku jasné, naučili jsme se, že sport posiluje odolnost. Ale co prostý občan?
„Podívejte, nemusíte hned běhat maraton. Stačí chodit pět až šest tisíc kroků denně. To vám pohodlně změří chytrý telefon. Sportovní aktivity totiž vedou k lepšímu prokrvení organismu a k tomu, že se prohlubuje dýchání. S prohloubeným dýcháním se nám bude zlepšovat kvalita hlenu v dýchacích cestách a respirační trakt bude vysoce odolný proti viru SARS-CoV-2.“
Netestujme zdravé hráče
Před nedávnem se kvůli výskytu pozitivních případů ve fotbalové Slavii rozvířila debata, zda testovat, či netestovat bezpříznakové sportovce. Tak mě napadlo, jestli při takovém vývoji nedojde k úplné likvidaci kolektivních sportu. Co si o tom myslíte?
„Opakované testování zdravých sportovců může s sebou nést falešnou pozitivitu PCR testu, protože sensitivita a specificita není u tohoto testu stoprocentní. Potom se může stát, že bude někdo označen jako pozitivní, a ve skutečnosti nebude.“
A panika kolem něj se rozjede naplno...
„Přesně. Třeba to, co se stalo ve fotbalové Slavii. Nikdo z epidemiologů a mikrobiologů se k tomu nepostavil a nezkusil jim to vysvětlit v tom smyslu, že každý test má nějakou chybovost. A čím více testujete populaci, kde ten znak není, tím je větší šance, že se ta chybovost projeví. Tudíž když ten hráč nikde nebyl, připravoval se s týmem, tak se s největší pravděpodobností mohlo stát, že byl pozitivní nález falešný.“
Čili netestovat zdravé hráče?
„Proč testovat? Pokud nemá příznaky, tak ať normálně sportuje. Má-li příznaky, tak se otestuje. Zjistí se jeho kontakty, pokud bude potřeba, a ty kontakty se izolují na pět dní. Provedou se testy, a pokud jsou negativní, tak může jít trénovat. Je také možné, že máme jednoho pozitivního v týmu, a toho je nutné izolovat od ostatních členů sportovního kolektivu. Pro zbytek týmu je možné provést podle situace dvě varianty opatření.“
Které varianty?
„Buď pokračovat ve sportování a vyloučit z okolí jen ty, kteří mají příznaky nemoci. Nebo zavést pětidenní karanténu pro nejbližší kontakty, pátý den otestovat v PCR testu, vyloučit pozitivní a pokračovat v soutěži.“
Nemohu se zbavit dojmu, že mnoha lidem rouškování chutná, jinak nemám vysvětlení, proč nosí roušky v autě, kde jsou sami. Nebo pod širým nebem, kde 50 metrů kolem nich není živáčka.
„Tam, kde to situace vyžaduje v kontaktu s nemocným, je vhodné dodržovat dvoumetrový odstup, nošení roušky, prosté mytí rukou mýdlem a větrání obytných místností. V případech, o nichž jste hovořil, nošení roušky nedává smysl. Ale já tyto osoby nekritizuji. Je to jejich volba a žijeme ve svobodné společnosti, a tak si v tomto smyslu mohou dělat, co chtějí. Pokud při tom neohrožují ostatní.“
Rád říkám, že rouškou je imunita či odolnost. Dobře, rouškujeme, dělá to celá Evropa, ale máme rovněž nabito udělat i něco pro svůj štít z odolnosti, pro zdraví. Nejsme ohroženi taky proto, že jsme tak trošku změkčilí?
„Možná, to nechci posuzovat, ale každopádně doporučuji lidem jako jedno z nejhlavnějších opatření proti viru, aby začali sportovat. Stačí jen málo, 30 až 45 minut, ale denně. A budou vysoce odolní proti viru.“
Fanoušci by se měli registrovat
Významnou součástí vrcholového sportu jsou diváci, co byste tady doporučil?
„Diváci významně ovlivňují výkony sportovců a bez jejich přítomnosti chybí satisfakce za dobrý výkon projevená potleskem. Chápu, že divadlo bez diváků nemá význam, a měli bychom pochopit tento princip i u sportovních her. Z dlouhodobého hlediska povede sportování bez diváků ke snižování jejich výkonů a frustraci.“
No dobře, ale co s tím?
„Hlavním smyslem opatření na stadionech je snížit riziko přenosu z diváků na sportovce a obráceně, a pokud možno snížit přenos mezi diváky. I zde platí, že ze všeho nejdůležitější je co nejrychleji identifikovat infikované a jejich kontakty na sportovních stadionech a v hokejových halách. Pokud bude toto opatření dodrženo, pak není třeba snižovat kapacitu hledišť pro diváky.“
Jiří Beran |
| VĚK: 60 (21. února 1960) PROFESE: ředitel Centra očkování a cestovní medicíny v Hradci Králové (od roku 2001), v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze je vedoucím Samostatného výukového pracoviště tropické a cestovní medicíny TITULY: Prof., MUDr., CSc. KARIÉRA: promoval v roce 1985, disertační práci obhájil v roce 1992, habilitoval se v roce 1994 a profesorem pro obor epidemiologie byl jmenován prezidentem Václavem Havlem v roce 2002. Pracoval ve funkci prorektora Vojenské lékařské akademie JEP pro vědu, výzkum a zahraniční kontakty (1994-97), na Katedře epidemiologie VLA JEP (1990-2001), učitel epidemiologie na LF UK v Hradci Králové (1990-2009) a Ústavu epidemiologie 2. LFUK v Praze Motole. ZAJÍMAVOSTI: od roku 1994 se zabývá klinickým vývojem očkovacích látek, především proti chřipce, lymeské borelióze, klíšťové meningoencefalitidě, virové hepatitidě A, břišnímu tyfu a virové hepatitidě B. V letech 2000-05 se věnoval i problematice zvlášť virulentních nákaz (ebola, horečka lassa, antrax), v tropických oblastech pobýval přibližně 5 let. |
Myslíte, že toto je možné?
„Diváci a fanoušci jsou semknutou skupinou, která bude určitě dodržovat všechna opatření doporučená sportovními kluby. Nemocní fanoušci, kteří v inkubační době navštíví sportovní utkání, budou okamžitě informovat kluby o svém onemocnění. Diváci se budou pravidelně informovat na webových stránkách klubů o tom, zda se při nějakém utkání a výkonu objevil v hledišti někdo infikovaný a dle toho jim bude doporučeno - stejný sektor, stejná řada, sedadlo vedle - aby se nechali testovat.“
Neočekáváte od diváků příliš? Není to trochu naivní?
„Podívejte, vycházím z toho, že teď nemají žádný fotbal a hokej. A tak předpokládám, že budou ochotni dodržovat nějaká nařízení a doporučení. Jinak je po fandění.“
To je pravda, je to přeci lepší než plošná opatření, která jsme zažili. Vždyť úplně vymizel život. Lepší je přijmout nutná opatření a neztratit možnost chodit na fotbal a na hokej.
„No právě, ta opatření by měla být v principu jednoduchá: Požádat diváky, aby s jakýmkoliv příznakem respiračního onemocnění u nich nebo v úzké rodině nechodili na sportovní utkání. Požádat diváky o registraci, jejíž součástí bude i sektor, odkud bude fandit, aby mohli být prostřednictvím sms nebo webu klubu informováni o tom, zda byli v kontaktu s nemocným. Na otevřeném stadionu je možné pobývat bez roušky. Na vnitřních stadionech a hokejových halách doporučit použití roušek. Umožnit mytí rukou mýdlem na toaletách, umožnit dezinfekci rukou. Po skončeném utkání provést dezinfekci sedadel a madel na stadionech.“
Vakcína na začátku roku
Je reálné, že by vakcína mohla přijít v dohledné době?
„Řekl bych, že vakcína, která je dnes asi nejblíže, je oxfordská vakcína, za jejímž vývojem stojí společnost AstraZeneca. V tuto chvíli provádějí poslední fázi testů. Začali očkovat v Jihoafrické republice a v Jižní Americe, kdy polovina lidí dostala očkovací látku, druhá polovina placebo. Po dokončeném očkování se bude počítat, kolik případů vznikne ve skupině s placebem a kolik u lidí očkovaných. Na základě výsledků předchozích testů se dá předpokládat, že vakcína bude s největší pravděpodobností fungovat.“
Co s ní bude dál?
„Vakcína se musí aplikovat ve dvou dávkách s rozestupem jednoho měsíce. V klinickém sledování se pak za další měsíc musí udělat odběr krve. S náborem dobrovolníků začali v srpnu, dokončili ho do konce srpna, do konce září budou mít aplikované druhé dávky vakcíny, do konce října budou mít odběry krve. Protože si vybrali lokality, kde epidemie probíhá s vysokými počty nemocných, dá se předpokládat, že během čtyř měsíců už budou mít dostatečný počet nemocných pro rozhodnutí o účinnosti vakcíny. Osobně nevím, jaké počty nemocných si stanovili, aby si mohli udělat mezi-analýzu. To znamená, že obě skupiny rozkryjí. Například budou mít 400 nemocných a z toho je 398 ve skupině s placebem a jenom 2 ve skupině s vakcínou. Tyto výsledky pak předloží Evropské lékové agentuře, která pak může vakcínu schválit pro použití. Vakcína se bude vyrábět a bude k dispozici.“
Kdy to může být?
„Já bych odhadoval, že to může být začátek příštího roku. Optimální by bylo, aby už v květnu dostaly vakcínu první osoby ze skupiny ohrožených. Pokud by se měly konat olympijské hry v Tokiu, pak je nutné, aby se ve stejném čase očkovali i sportovci, kteří na olympiádu pojedou. To je nejzazší termín pro dobrou ochranu a skloubení s poslední fází tréninku.“
Sportování podporuje imunitu
Předtím jste naznačil, že nejúčinnější obranou proti viru je odolnost či imunita. Odolnému organismu se virus hůř dostává pod kůži, a když se tam už vloupá, tak snadno domorodce nezlomí, myslím tím lehký průběh nemoci. Pochopil jsem to správně?
„Tělo má přirozené buňky a těmto buňkám se říká nature killers, přirození zabíječi. To jsou buňky, které mají funkci policajtů v těle. A ony, když cestují po těle, vidí, že nějaká buňka je napadena virem, tak k té buňce přijdou, navrtají do ní dírku, pustí do ní enzym a zničí jak tu buňku, tak ten virus uvnitř, což je nejoptimálnější. Když virus přijde do těla, tak se začne množit v buňce. Buňka dá na svůj povrch kousíček toho viru, aby ukázala, že je napadena. A v tu chvíli k ní přijde tato NK buňka, čili to je přirozená imunita, a celou tuto buňku, i s tím virem uvnitř, zničí a připraví ho ke zlikvidování. To je první a naprosto zásadní linie obrany proti viru.“
Souvisí to nějak s jevem, kterému se říká buněčná imunita?
„Ano, ale ještě moment. Když se některé viry uvolní ven mimo napadenou buňku, pak začíná druhá linie obrany. To jsou některé bílé krvinky, které označujeme jako buňky prezentující antigen. Ty spolknou uvolněný virus a zobrazí na svém povrchu jeho nejdůležitější část. Tu ukáží T-lymfocytům, což jsou zase některé skupiny bílých krvinek. A tyto T-lymfocyty vytváří v druhé linii ochrany tzv. cytotoxické T-lymfocyty, které přicházejí zase zpátky do místa množení viru. Cytotoxické T-lymfocyty jsou buňky, které mají stejnou funkci jako NK buňky: to znamená, že rozpoznají infikovanou buňku, navrtají dírku, zničí infikovanou buňku. Jsou ale trénované jenom na jeden typ viru, například na koronavirus. Pokud jsou trénované na koronavirus, nejsou schopné rozpoznat normální chřipku. Naproti tomu NK buňka zničí jakýkoliv virus. Tyto dvě první linie obrany jsou tedy zajištěny buňkami, a proto o nich hovoříme jako o buněčné imunitě.“
Zde bych vás poprosil o vysvětlení, co tohle znamená pro prevenci či nutná opatření v reálném životě...
„Sportem a trénováním organismu, hlubokým dýcháním a neustálým prokrvováním a vystavováním se bakteriím a virům v zevním prostředí se udržuje v aktivitě a dostatečném množství přirozená imunita, tedy hlavně NK buňky, které nás chrání před viry. A nádory. Teprve ve třetí fázi, když virus překoná první dvě linie obrany a uvolní se ve velkém množství do těla. A v ten okamžik vy už cítíte příznaky. Virus začíná cirkulovat v krvi a najednou máte horečku, třesavku a další celkové příznaky, protože virus je cizorodý materiál. A v tu chvíli ten imunitní systém, který funguje jako kyvadlo, se vychýlí od tvorby druhé linie (cytotoxických T-lymfocytů) na druhou stranu k tvorbě protilátek. Když totiž chce imunitní systém zlikvidovat ,volný‘ virus, který je v těle, potřebuje protilátku. Ta se na virus naváže, tím ho označí. Ihned poté další typ bílé krvinky, makrofág, protilátkou označený virus polkne, čímž ji zničí. Makrofág není schopen polknout virus samostatně, každý virus musí být označen protilátkou. Tvorba protilátek je řízena některými působky, které ve finále mohou vyvolat cytokinovou bouři. Při vzniku virového zápalu plic se uvolní velké množství viru, tím pádem je tlak na imunitní systém obrovský. To je důvod, proč imunitní systém velmi často přestřelí. Při tvorbě protilátek se produkuje takzvaný Interleukin 6, který je zodpovědný za tu cytokinovou bouři.“
Když to shrneme. Imunita je schopnost organismu rozeznat své od cizího, a proti cizímu reagovat, resp. ho zneškodnit. Imunitní systém nepřetržitě vykonává dozor nad celým organismem, likviduje cizorodý materiál pronikající do něj z okolního světa a podílí se na odstraňování poškozených vlastních buněk. Není imunita hlavním nástrojem v boji proti nákaze? Proč tuhle písničku neslyšíme desetkrát denně z rádia namísto informací o počtu nakažených či zemřelých?
„Máte naprostou pravdu. Imunitní systém je hlavním nástrojem ochrany před infekcí a přirozenou cestou, fyzickou námahou a proděláváním infekcí, jej posilujeme. Aby byl imunitní systém konkrétní osoby na infekci dostatečně připraven, je dobré, aby tato osoba sportovala. Jen trénovaný organismus vystavovaný opakované zátěži má nakonec dostatek buněk a působků pro likvidaci infekcí. A proto sportujme a méně se bojme infekcí.“
